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BIBLIOGRAFIA

martes, 22 de septiembre de 2009

Terapia focal como marco teórico general

La anidación es un recurso técnico proveniente del campo de las psicoterapias focales, inicialmente surgidas en los desarrollos de las terapias dinámicas breves y de objetivos limitados (Knobel, 1987; Groves, 1992; Poch y Maestre, 1994) pero que posteriormente se ha incluido en la técnica de las terapias psicoanalíticas de larga duración (Coderch, 1987) e incluso se ha generalizado a otras orientaciones tal como las terapias cognitivas (Caro, 2003) y las terapias de familia (Haley, 1987; Madanes, 1993). Por lo tanto antes de desarrollar los aspectos teóricos y usos clínicos de la anidación focal multimodal, primero revisaremos en este artículo los conceptos de foco, focalización y terapia focal.

Múltiples autores han señalado la conveniencia de focalizar (Braier, 1984), es decir centrar la labor terapéutica en una determinada área, síntoma o problema del paciente que se denomina foco y que adquiere prioridad a lo largo del tratamiento, que por ello es llamado terapia focal.

El trabajo terapéutico en terapias breves se ciñe y estructura alrededor de un foco, esto es, el área concreta o problema seleccionado sobre el que privilegiadamente se van a centrar la atención y esfuerzos conjuntos del terapeuta y cliente en las sesiones, desatendiendo estratégica y voluntariamente otras áreas o aspectos de potencial interés (Fiorini, 1973), ya que la finalidad de las llamadas short-term and time-limited therapies no es la amplia remodelación de la personalidad global sino la resolución de un problema concreto en un tiempo limitado (Farré, Hernández y Martínez, 1992; Groves, 1992). Una de las principales utilidades clínicas del foco estriba en establecer sin ambigüedades el objetivo asequible de una psicoterapia breve y por ende poder evaluar la eficacia de sus resultados (Poch y Maestre, 1994; Braier, 1984; Malan, 1963).

¿A qué llamamos foco terapéutico?. No resulta fácil delimitar de forma unívoca la noción de foco entre las numerosas opiniones de los diferentes autores. La diversidad de significados del término ha creado una situación un poco ambigua en la que coexisten varias definiciones de la naturaleza de “foco”.

Unas veces el foco claramente vendrá dado por una situación de urgencia, por ejemplo en la intervención en catástrofes para evitar un trastorno post-traumático, o en fallecimientos recientes de un ser querido para evitar un duelo complicado, o una crisis evolutiva tal como el nacimiento del primer hijo, etc. Otras veces desde una perspectiva psicopatológica (Coderch, 1987; Braier, 1984) el foco se identifica con el motivo clínico de consulta del paciente debido a un molesto síntoma (por ejemplo fobia a volar) o a un rasgo caracterial que resulta desadaptativo para el sujeto (por ejemplo incapacidad de hallar una carrera satisfactoria) o su entorno (por ejemplo celos de la pareja) (Lemgruber, 1984). Desde un enfoque técnico exclusivamente centrado en el trabajo del terapeuta, también se ha definido el foco como aquella interpretación nuclear o esencial que soportará el peso de toda la terapia (Malan, 1963), lo cual aclara poco la naturaleza específica del foco.

Desde una orientación terapéutica psicodinámica más operativa, el foco elegido para trabajar sobre él no se considera al síntoma emergente ya sea clínico o ya sea caracterial, sino a un elemento específico funcional o estructural del psiquismo. Por ejemplo basándonos en el modelo propuesto desde el Enfoque Modular-Transformacional (Bleichmar, 1999) el foco terapéutico bien puede consistir en el trabajo analítico centrado sobre el módulo motivacional inconsciente más preeminente en un paciente en concreto y cuya activación (por ejemplo por frustración) está condicionando prioritariamente su patología: deseos y defensas relevantes para los sistemas sensual-sexual, auto-heteroconservación, de regulación psicobiológica, narcisista, de apego, o referente a la agresividad. Por ejemplo en unos casos una depresión (Bleichmar, 1996) puede ser producto de un derrumbe de la autoestima por fracaso narcisista al ser despedido del trabajo y saberlo la familia y amistades, otras veces una depresión puede acaecer por ausencia vincular de objetos satisfactorios de apego en huérfanos sin figuras remedo-parentales adecuadas (depresión anaclítica), otras veces el problema será la introyección culposa de la agresividad dirigida en la fantasía contra la persona amada o necesitada; también la depresión puede basarse en la representación primaria devaluada de sí mismo generada a través de una previa identificación con padres depresivos o hipercríticos, etc. En cada uno de estos casos el foco exigirá aplicar unas intervenciones terapéuticas diferenciadas para no trabajar en la periferia del problema (ya que el terapeuta siempre puede encontrar algo interesante de qué ocuparse en cualquier sujeto aunque no sea relevante para el núcleo genético del trastorno: un sueño, la relación del paciente con su madre, sus intereses sexuales, sus anhelos incumplidos), así como evitar aplicar técnicas de intervención generalistas y monocordes (Bleichmar, 1997). Según este modelo, un foco seleccionado y específico implica también planificar y aplicar técnicas específicas sobre el módulo motivacional selecccionado y sus circuitos transformacionales teniendo en cuenta el estado predominante del inconsciente: lo reprimido tras ser consciente, lo aún no constituido en el inconsciente, lo inscrito directa y originalmente por identificación, lo desactivado sectorial y temporalmente, etc. (Ingelmo, 1999).

También es necesario apuntar que el foco no se puede asimiliar siempre a conflicto o síntoma individual (Lemgruber, 1984). En determinados casos el foco terapéutico será la relación interpersonal, por ejemplo en desajustes conyugales y en algunos trastornos por anorexia y bulimia. En estos casos la terapia de elección será la modalidad de pareja o familia (Berenstein, 1990; Haley, 1987; Whitman y Stock, 1985) y el foco consistirá en el análisis y la modificación de las tramas de relaciones intersubjetivas que contribuyan a la génesis o al mantenimiento del problema.

Entonces, ¿cómo se detecta el foco terapéutico?. Algunos autores lo infieren de la frecuencia con que el mismo tipo de conflictos se repiten en la vida actual del paciente en situaciones diferentes (Knobel, 1987). Otros autores lo encuentran en la temática-clave deducida de la exploración de tres puntos: la sintomatología presente en la demanda con la que el paciente viene a consulta, su biografía anterior, y la relación transferencial que mantiene con el terapeuta (Malan, 1963). Es opinión de algunos otros autores que se puede considerar como focal aquella zona de conflicto mas perturbada y que vaya a poder ser asequible para el tratamiento teniendo en cuenta las limitaciones temporales de la terapia breve (Pérez-Sánchez, 1990).

Sin embargo, hacemos la precisión que aunque todas estas opiniones aportan elementos de interés, opinamos que no alcanzan a encuadrar adecuadamente el problema de la focalización: el foco es un concepto que básicamente se define desde la metodología, pero no desde la estadística ni desde su temática o gravedad psicopatológica. “Foco” será, sencillamente, aquel o aquellos aspectos del paciente que el terapeuta y paciente encuentren aceptables y decidan elaborarlos en las sesiones conjuntamente, de forma privilegiada frente a otro posible material (atención selectiva y descuidos selectivos). Por ello el foco no preexiste en el paciente antes de un tratamiento tal como el bacilo de Koch sí preexiste a que un enfermo sea diagnosticado o no de tuberculosis por su médico El foco se construye, desarrolla y transforma en el campo de la intersubjetividad (Stolorow, Brandchaft y Atwood, 1987; Dunn, 1995) durante el proceso terapéutico en función de lo aceptado por la díada particular terapeuta-paciente en el encuadre común de la alianza de trabajo.

Desde luego que es responsabilidad del terapeuta identificar inicialmente un foco y proponerlo para su abordaje preferencial, pero es trabajo de la pareja en interacción el aceptar y elaborar tal plan y alcanzar suficientemente la meta terapéutica (Mitchell, 1993). La elección inicial por parte del terapeuta del foco depende de su formación teórica en una corriente en especial dentro del psicoanálisis (freudianos clásicos, klenianos, kohutianos…), de sus criterios personales, de sus propios escotomas o áreas de conflicto no resueltas, de su experiencia previa, del encuadre en el cual el profesional trabaja (gran hospital, servicio sociocomunitario, consulta privada, instituto psicoanalítico), etc. Por ello se puede esperar que frente a un mismo caso, dos o mas terapeutas llegaran a diferir en la selección del foco sobre el cual trabajarían (Braier, 1984).

¿El terapeuta debe comunicar o no al paciente explícitamente cual será el foco sobre el que trabajarán en las sesiones de terapia focal?. De nuevo diferentes autores mantienen variadas opiniones (Poch y Maestre, 1994). En general aquellos que se adscriben a una metodología mas cercana al psicoanálisis estricto, tienden a desaconsejarlo (Coderch, 1987; Pérez-Sánchez, 1990) en un esfuerzo por preservar la asociación libre del paciente; consideran que la terapia focal es una terapia libre para el paciente y focalizada para el terapeuta quien con sus intervenciones, sus preguntas y sus silencios irán delimitando las áreas selectivas de intervención. Otros autores más cercanos a la experiencia de la terapia breve son partidarios de comunicar el foco al paciente (Garske y Molteni, 1988) e incluso negociarlo con él (Levenson, 1995); con ello se consolida la alianza de trabajo, y se proporciona al paciente un insight inmediato acerca de sus dificultades además de ofrecer empatía y comprensión por parte del terapeuta. Finalmente también se encuentran posturas intermedias (Poch, Notó y Trepat, 1990), afirmando que no hay norma fija y que el terapeuta deberá elegir en cada caso lo que crea más oportuno según el grado evolutivo, defensas y motivaciones del paciente para participar en el proceso terapéutico y hacerse cargo de sus propios problemas.

Algunos autores diferencian conflictos focales (superficiales, derivados y preconscientes) de los conflictos nucleares (profundos, radicales e inconscientes) (Balint, Ornstein y Balint, 1986). Sería propio de la terapia psicoanalítica tratar el primer tipo de conflictos, mientras que sería propio del psicoanálisis tratar el segundo tipo de conflictos (Ornstein y Kalthoff, 1967). Sin embargo este esquema así propuesto no es totalmente satisfactorio por dos razones: en primer lugar repetimos que el foco se define desde la metodología y no desde la topología metapsicológica, es decir “foco” será aquel elemento que centra la atención del terapeuta o analista de forma privilegiada y selectiva, ya sea consciente, preconsciente o inconsciente; y podrá ser elaborado de una forma más superficial o más profunda con diferentes técnicas según la habilidad del terapeuta y de otras consideraciones prácticas. En segundo lugar solamente desde el prejuicio, pero no desde la comprobación experimental, se puede seguir manteniendo hoy día que las psicoterapias dinámicas y de orientación psicoanalítica sean poco más que “psicoanálisis incompletos” de segunda clase con efectos terapéuticos escasos, inestables y superficiales (Ávila, 1989; Greenspan y Scharfstein, 1981; Smith y Glass, 1977; Luborsky, Singer y Luborsky, 1975; Hoch, 1968), de mero alivio sintomático, y únicamente aplicables a los pacientes cuya psicopatología sea leve, reactiva y reciente (Kernberg, 1999; Malan, 1976).

El que una terapia se conceptualice como “focal” no implica que el foco sea inamovible ni que tenga que ser necesariamente siempre el mismo desde el principio al fin del tratamiento. A lo largo del proceso terapéutico el foco se puede ir reajustando e incluso modificando sustancialmente de acuerdo con las necesidades y los avatares particulares de cada proceso. Si bien en terapias breves y de objetivos limitados lo usual es que el foco sea único y que la terapia concluya con la resolución del problema inicialmente seleccionado (Crits-Christoph y Barber, 1991; Groves, 1992), en psicoterapias psicoanalíticas prolongadas se van desplegando una sucesión de focos, cada uno de ellos caracterizando una etapa del proceso en función de la conflictiva que el paciente va serialmente revelando (Fiorini, 1973). Así se ha llegado a desarrollar el concepto de focalidad analítica (Malan, 1976; Farré, Hernández y Martínez, 1992) que remite a la conceptualización del proceso terapéutico como un campo estructurado, y por lo tanto evaluable, en focos flexibles pero concretos bien sean sucesivos (lo más frecuente y operativo) o simultáneos.

De hecho el propio psicoanálisis estándar puede ser entendido según éste modelo como un tratamiento focal continuado, de duración indefinida y con foco cambiante en continua movilidad (Chamorro, 1994). Sería labor del analista ir eligiendo en cada momento los focos adecuados para que se vaya produciendo el cambio en el paciente (Thoma y Kachele, 1989), ya que “el no-foco es una imposibilidad…es el analista, con lo que hace o deja de hacer, quien va marcando focos de significación, activando y dirigiendo el psiquismo del paciente hacia ciertos estados mentales” (Bleichmar, 1997, p. 364). Mas aún, desde el punto de vista de la ineludible subjetividad del analista (Renik, 1993), se ha señalado que al iniciarse el proceso psicoanalítico se genera una superabundancia de material de posibles “hechos importantes” de modo que se plantea al clínico cierto riesgo de desbordamiento por inundación potencial de datos, que son focalizados o encauzados (y, por ende, seleccionados) a través del dispositivo mental perceptivo-preferencial y ordenador-sistematizador al alcance del analista (Braier, 1990) en función de su formación teórica, su experiencia profesional, su personalidad y la peculiar relación paciente-analista que se establece muy prontamente. De esta forma el análisis se hace posible y viable, pero a la vez se excluyen ciertos círculos de temas; esta consecuencia inevitable se pone de manifiesto cuando analistas de diferentes corrientes teóricas interpretan retrospectivamente un mismo caso y plantean los principios fundamentales del tratamiento, lo que remite a la polémica sobre la unicidad o pluralidad del psicoanálisis como teoría y como práctica (Wallerstein, 1988; Pine, 1988, 1998), cuestión sobre la que no profundizaremos en el presente artículo.

La cualidad de focalidad intrínseca a todo psicoanálisis apuntaría a que un analista “sin memoria y sin deseo” (Bion, 1970) resultaría ser un ideal imposible, aunque con dicha formulación se intentara legítimamente preservar la atención libre flotante y la neutralidad del clínico al interpretar. Esta perspectiva es articulable con los importantes cuestionamientos actuales dentro del psicoanálisis del analista pasivo como mero espejo objetivo y neutral (Goldberg, 1994; Renik, 1993), de la revisión de la denominada “Regla de la Abstinencia” incluyendo la consideración de la naturaleza de la provisión óptima para cada paciente en el intercambio analítico debiendo evitar la gratificación pulsional (Killingmo, 1997; Lindon, 1994), y en general de la reflexión sobre la adecuada participación del analista y su subjetividad en el proceso del análisis en interacción con el paciente (Levine, 1994; Mitchell, 1997; Stern y cols, 1998) y en especial en el desarrollo del campo común de la trasferencia-contratransferencia (Gabbard, 1995).

Y ya por último citar que numerosos autores hacen notar la existencia de un foco universal final tanto en terapia breve como en psicoterapia psicoanalítica y en el propio psicoanálisis: la finalización del tratamiento (Poch y Maestre, 1994; Fiorini, 1987). El fin del tratamiento siempre puede movilizar diferentes tipos de ansiedades que deben ser elaboradas, convergiendo en el duelo y en la ansiedad por la pérdida de la relación terapéutica y el reconocimiento de la propia capacidad del paciente para utilizar por sí solo en la vida cotidiana las mejoras logradas durante el tratamiento (Pérez-Sánchez, 1990). El trabajo sobre este foco universal tendrá una importante influencia en la consolidación de los resultados terapéuticos (Malan, 1983).

La técnica de la anidación.

El técnica de la anidación focal sucesiva y multimodal expone la pertinencia para el tratamiento de algunos pacientes de no seguir necesariamente un esquema lineal en el mantenimiento del foco sintomatológico inicialmente seleccionado, ni en la orientación o tipo de técnica inicialmente utilizada. Ello implica que a veces puede ser conveniente cambiar de foco pero sin modificar la técnica con la que se encara su manejo (recurso conocido con el término inglés de “to flex focus”), o bien incluso de variar de orientación terapéutica y con ello la técnica básica además del foco elegido (recurso del tipo “therapy shifting”).

Al aparecer o detectarse un nuevo problema o incidencia pero de un tipo totalmente diferente al tratado hasta entonces, surge la necesidad para el terapeuta de cambiar radicalmente de foco ya sea terapéutico (nuevo síntoma) o ya sea conceptual (nueva orientación teórica y metodológica) y pasar a ocuparse selectiva y prioritariamente (re-focalización) de éste nuevo problema hasta solucionarlo. Es decir que, siempre en función de las necesidades de la evolución del tratamiento del caso en concreto, se defiende la oportunidad de incrustar o anidar temporalmente una intervención secundaria con una técnica específica (que bien puede ser de modo o naturaleza diferente a las técnicas hasta entonces privilegiadas) en el proceso terapéutico general y previo, para luego volver a la línea de intervención terapéutica que constituye el eje del tratamiento.

Sin esta intervención anidada multimodal el tratamiento puede correr el riesgo de sufrir una impasse o de interrumpirse definitivamente, al quedarse un importante problema sin resolver (Rosenfeld, 1990). Idealmente una vez desbloqueado el proceso concluye la anidación, volviendo al régimen anterior de foco y técnica terapéuticos con el que antes se venía trabajando.

Podemos encontrar antecedentes y paralelismos de la técnica de la anidación en otros autores psicoanalíticos: citaremos, entre otros, los trabajos de Ferenczi, el concepto del recurso técnico del uso de parámetros, y la aplicación de abordajes analíticos de Gabbard a diferentes cuadros psicopatológicos. Finalmente, y aunque no sea una autora psicoanalítica, podemos recalcar el inteligente uso que Madanes realiza de micro-anidaciones en una terapia familiar compatible con aportes psicodinámicos.

En primer lugar resaltamos como pionera la propuesta de Ferenczi de 1920 en el Congreso de la Haya de aplicar en casos seleccionados la llamada técnica activa (Ferenczi, 1921, 1926; Ferenczi y Rank, 1923): incitar a un paciente a realizar una conducta en la vida real o a evitar su emisión, o estimular una fantasía provocada en particular, o realizar ejercicios de relajación y otras movilizaciones psicocorporales. Sugiere aplicar este recurso como “una técnica auxiliar en casos de excepción, como un complemento dentro del análisis y que nunca debe reemplazarlo” (Ferenczi, 1921) en cuadros resistentes de neurosis fóbicas graves, neurosis obsesivas, cuadros que hoy llamaríamos borderline (“psicosis privadas”) y en momentos de impasse terapéutico. Hay que hacer notar que Ferenczi no tuvo en mente la intención de crear una “Psicoterapia Activa” como alternativa al psicoanálisis, sino más bien desarrollar un recurso excepcional que se aplicase en un momento determinado dentro del proceso psicoanalítico general (afinidad con la anidación), para dinamizar y relanzar tal proceso, superar ciertas resistencias bien consolidadas, descubrir nuevo material reprimido y continuar finalmente el análisis. Sin embargo Ferenczi fue consciente de los riesgos que entrañaría el abuso y generalización de tales técnicas activas, intentó señalar sus contraindicaciones y finalmente su postura fue de mucha cautela frente a sus propuestas iniciales.

En segundo lugar se puede citar el concepto técnico de parámetro. Éste término introducido por Eissler (1953, 1958) se define estrictamente como una desviación programada de la técnica analítica estándar, que por alguna razón puede precisar en un momento del tratamiento una modificación estratégica siempre eventual y transitoria (afinidad con la anidación), cuidando que únicamente trasgreda la técnica estándar el mínimo indispensable. Una vez resuelta la causa que exigió el cambio del parámetro, tal modificación se elimina por innecesaria (Etchegoyen, 1986; Coderch, 1987). Sin embargo se ha popularizado también un uso mas general del término “parámetro” dentro de las psicoterapias psicoanalíticas, ya no el psicoanálisis estricto, esto es el de adaptación estructural de todo el tratamiento (Ross y Myers, 1988) a las particularidades del paciente o a patologías específicas tales como los trastornos borderline, las psicosis o las situaciones de crisis ambientalmente condicionadas (considérese como ejemplo la práctica de la Psicoterapia de Foco Transferencial en el tratamiento del paciente fronterizo de Clarkin, Yeomans y Kernberg, 1999).

En tercer lugar encontramos un ejemplo del uso de una técnica integrativa multimodal afín al de la anidación en un reciente trabajo de Gabbard (2001) sobre el tratamiento integrado del trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) en el contexto teórico-páctico de una psiquiatría psicodinámica muy orientada a la práctica clínica. Este autor propone para algunos casos de TOC de difícil manejo, la recomendación de una intervención analítica puntual como tratamiento secundario o coadyuvante dentro de otro tratamiento no-analítico (afinidad con la anidación con variación de la terapia o therapy-shifting), por ejemplo cuando se ha detectado que determinados rasgos caracteriales del paciente están dificultando la implementación exitosa de un programa de modificación de conducta propuesto inicialmente como tratamiento de elección del TOC.

Y finalmente reseñamos el uso de micro-anidaciones que recomienda realizar Madanes (1993) según su método para el tratamiento del abuso sexual a través de 16 pasos estandarizados en un programa desarrollado por ésta autora y sus colaboradores. Dentro de una línea-base de terapia familiar estratégica con asistencia de todos sus miembros incluidos agresor y víctima, incrusta sesiones de terapia individual para la víctima (elaboración y expresión de emociones no asumidas de odio, venganza, culpa, etc) así como sesiones de terapia de grupo para el agresor (incremento de socialización).

Volviendo al actual marco psicoanalítico, la técnica anidada o de incrustación temporal de otro tipo de intervención puede mostrar potencia y utilidad por: A) su flexibilidad para intervenir en diferentes tipos de problemáticas detectadas en el mismo paciente pero pertenecientes a diversos rangos o modos de intervención, por ejemplo coexistencia de problemas enmarcables unos en el modelo del déficit y otros en el modelo del conflicto (Killingmo 1989; Adroer y Coderch, 1991; Ingelmo, Ramos y Mendez, 1998), o dificultades tanto individuales como de familia; B) eclecticismo y variedad en el arsenal terapéutico disponible ante cada caso; C) posibilidades de integración con otros tipos de terapias; D) reconocimiento de la complejidad del paciente y de sus problemas; E) planificación y especificidad de las intervenciones; F) adaptabilidad al caso concreto; G) promoción de coherencia respecto al foco diagnóstico y las técnicas operativas a usar; H) combatir el perfeccionismo narcisista y la omnipotencia del terapeuta, aceptando que no podrá modificar todo área problemática al mismo tiempo y con el mismo enfoque (Cfr. Malan, 1963; Farré, Hernández y Martínez, 1992; Ornstein y Kalthoff, 1967).

Sin embargo el proceso terapéutico o analítico también se puede ver expuesto a una serie de importantes riesgos con el uso y el abuso de las anidaciones focales: A) el de la actuación del terapeuta frente a su paciente, por ejemplo usando técnicas más activas y agresivas ante un paciente que no mejora lo suficientemente rápido tal y como el narcisismo del terapeuta exige; B) el de la multiplicación innecesaria de anidaciones sucesivas cambiando rápidamente de foco sin la mesura que debe acompañar a la calma reflexión sobre el caso, por ejemplo debido al “furor curandis” tanto por parte del terapeuta como por parte del paciente o sus familiares; C) el de la pérdida de la coherencia terapéutica e identidad del profesional como tal en el uso de híbridas mezcolanzas de técnicas según el “todo puede valer si va a resultar eficaz”; D) el recurso de la utilización de técnicas pseudocientíficas según el gusto particular del terapeuta con el consiguiente deterioro metodológico propio y disminución de la calidad asistencial al paciente; E) el del hecho de tener que tomar la difícil decisión de cambiar de terapeuta para la anidación (por ejemplo si se plantea un foco anidado de terapia familiar) o bien realizar el mismo terapeuta ambos tipos de intervenciones, con los posibles problemas transferenciales y contratransferenciales que ello puede generar.

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